자궁외 임신 (ectopic pregnancy)

자궁외 임신의 개괄적인 내용에 대해 알아본 뒤, 각각의 세부 분류(tubal pregnancy, interstitial pregnancy, 등등)에 대해 알아보는 것으로 글을 구성하였다.

• 정의: 수정란이 자궁강(uterine cavity) 이외의 부위에 착상된 임신

• 위치에 따른 분류

  ** 난관(tubal), 그중에서도 팽대부(ampulla)가 가장 흔한 발생 위치

  

• 위험 요인 : 비정상 난관 구조, 과거 난관 수술/감염, 자궁 외 임신 과거력, 보조생식기술

• 임상양상

  • Triad : 무월경, 복통, 질출혈 + 소변 임신검사 (urinary hCG) 양성

  • 흡기 시 목/어깨 통증 (Kehr’s sign): 혈복강의 횡격막 자극으로 인한 연관통

  • 저혈량증

  • 탈락막(Desidual cast)의 방출

• 진단

  • 소변 임신검사 (urinary hCG) : 가임기 여성이라면 가장 우선 측정

  • 질식 초음파, 혈청 β-hCG

[1] William’s obstetrics 26e pg. 221-225

• 질식 초음파 소견

  

  • Trilaminar endometrial pattern: endometrium이 초음파 상 3개의 층으로 보이는 것.

  • 거짓임신낭(pseudogestational sac): 자궁 내막 내의 fluid collection

  
  

• 자궁 부속기 초음파 소견

  

  • 자궁 부속기의 임신낭 확인

  • 자궁 부속기 주위로 혈관이 풍부한 소견 “ring of fire”
    

• 혈복강 초음파 소견

  

  • Cul-de-sac에 고인 혈액

  • Morison pouch(간과 신장 사이의 공간)에 고인 혈액: 상당한 복강 내 출혈이 있으면, 혈액이 결장주위를 따라 올라가 간 근처의 Morison pouch를 채운다.

[1] William’s obstetrics 26e pg. 222-225

*아래는 William’s 25판에 실린 알고리즘이다. 26판에는 삭제되었다.

• 혈역학적으로 불안정한 환자: 자궁 외 임신의 파열 가능성이 높아 응급 수술을 시행

• 혈역학적으로 안정한 환자

  • 질식 초음파 시행

    • 정상 임신을 확인하거나 자궁 외 임신이 확인된다면 그에 따른 처치를 시행하면 된다.

    • 초음파로 임신낭이 확인되지 않는 경우, Pregnancy of Unknown Location (PUL)에 해당하며, 혈청 β-hCG 측정을 시행하여 다음 처치를 결정한다.

  • 혈청 β-hCG

    Discriminatory zone이란?
    자궁 내 임신인 환자에서 임신낭이 보여야 하는 β-hCG 농도의 기준점으로, 보통 1500-2000 이상을 사용한다.
    Discriminatory zone을 3510 mIU/mL 이상으로 본다면, 이 기준을 만족하는 자궁 내 임신 환자의 99%에서는 임신낭이 확인된다고 한다.

    따라서, PUL인데 Discriminatory zone 이상일 경우, 정상 임신이었다면 임신낭이 보였어야 할 β-hCG 수치이므로 정상 임신의 유산 경과 또는 자궁외 임신 가능성이 높다. 반면 PUL인데 Discriminatory zone 미만인 경우 애초에 아직 임신낭이 보이지 않는 환자여서 PUL이었을 수 있고, 48시간 후 β-hCG가 어떻게 변하는지 패턴을 보고 감별을 해볼 수 있다.

    • β-hCG > 1500~3510 : 정상 임신의 유산 경과 또는 자궁외 임신 (+ 드물게 정상 임신) → D&C 시행 후 감별

    • β-hCG < 1500~3510 : 정상 임신, 자궁외 임신, 유산 모두 가능 → 48시간 후 재검

  • 48시간 후 혈청 β-hCG

    • 50% 이상 수치 증가 : 정상 임신 가능성 높음. Discriminatory zone 이상으로 수치 증가하면 질식 초음파 재시행

    • 50% 이상 수치 감소 : 유산 확률 높음. β-hCG 추적관찰

    • 50% 미만 감소 ~ 50% 미만 증가 : 자궁 외 임신 또는 정상 임신의 유산 경과 → D&C 시행 후 감별

[1] William’s obstetrics 26e pg. 222-225

[2] William’s obstetrics 25e, pg.373-374

[3] UpToDate - Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis, hCG discriminatory zone

• 혈역학적으로 불안정 : 응급 복강경 수술 (난관 파열 확인 후 난관절제술(salpingectomy))

• 혈역학적으로 안정적 : 내과적 치료(MTX) 또는 복강경 수술 (난관개구술 또는 난관절제술)

  • MTX 를 고려할 수 있는 경우: 아래를 모두 만족하는 경우

    • 혈역학적 안정적, 혈청 β-hCG <5000 mIU/mL, 임신낭 크기 <4cm, 태아 심박동 없음
      위를 모두 만족하는 경우 내과적 치료와 수술적 치료의 결과가 비슷하다고 알려져 있음

  • MTX 사용의 금기

    • 혈역학적 불안정, 난관 파열, 기저질환 (간질환, 폐질환, 활동성 소화성 궤양, 신부전), 혈구 감소증, 동반된 자궁 내 임신이 있는 경우(heterotopic pregnancy)

  • 수술 종류의 선택

    • 난관 절제술 (Salpingectomy) : 난관 파열 / 미파열 모두 가능

    • 난관 개구술 (Salpingostomy) : 임신낭이 작고 난관이 파열되지 않은 경우만 가능.
      ** 난관 개구술 = 난관에 구멍을 내서 구멍을 통해 임신 산물을 추출하는 방법

      • 비정상적인 반대쪽 난관을 가진 여성이 추후 가임력을 원한다면 선호됨
        ** 정상적인 반대쪽 난관을 가진 경우에는 난관 절제술과 난관 개구술 간의 가임력 보존에 차이가 없다.

[1] William’s obstetrics 26e pg. 225-227

[2] UpToDate - Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy, Choosing a treatment for ectopic pregnancy

• 정의 : 자궁 간질(근육층)에 수정란이 착상한 형태

• 초음파 소견: 자궁 간질의 수정란

• 치료

  • 수술적 절제

  • 약물 치료: 초기에 진단되면 고려할 수 있으나, regimen에 대한 합의가 아직 부족. 아래와 같은 방법 가능.

    • MTX 투약

    • 임신낭에 MTX 직접 주입

    • 자궁동맥 화학색전술: 자궁동맥에 MTX 주입 후 자궁동맥색전술

• 추후 임신 시 자궁 파열 위험성
  : 추후 임신시 자궁 파열 위험성에 대해서는 알려져 있지 않고, 과거 자궁근종절제술을 받은 환자와 비슷하게 처치할 것을 권고. 37주 이후 elective 제왕절개를 시행할 것을 고려.

[1] William’s obstetrics 26e pg. 227-230

• 정의: 자궁 경부에 수정란이 착상한 형태

• 증상: 통증 없는 질 출혈

• 초음파 소견: 자궁 경부의 수정란

• 처치: 약물 또는 수술적 치료

  • 약물적 치료: MTX(혈역학적으로 안정적인 경우 1st-line)

    • systemic MTX 치료 실패 높은 환자: 9주 이상 & β-hCG >10,000 mIU/mL & CRL > 10mm & 태아 심박동 있음
      → 전신 MTX 투여에 더불어 태아 또는 임신낭에 KCl(염화 칼륨; 태아 사망을 유도) 주입

  • 수술적 치료: 흡입 긁어냄술, 자궁절제술(출혈 조절 안될 경우)

  • 보조적 지혈술: balloon catheter / 자궁동맥색전술 등

  
  

[1] William’s obstetrics 26e pg. 230

[난소 임신 Ovarian pregnancy]

• 정의: 난소에 수정란이 착상하는 형태

• 처치: 수술적 치료

  • 크기가 작은 경우 : ovarian wedge resection

  • 크기가 큰 경우 : 난소절제술 / 난소난관절제술

[이소성 임신 Heterotopic pregnancy]

• 정의: 자궁 내 임신과 자궁 외 임신이 동시에 발생하는 경우.

• 역학: 보조생식기술의 증가로 빈도가 증가하는 추세

• 처치 :

  • 출혈 동반: 수술적 치료

  • 출혈 동반 X: 국소 KCl/고삼투성포도당 주입 후 흡입긁어냄

    • MTX는 금기 - 자궁 내 태아에 대한 독성 때문

[1] William’s obstetrics 26e pg. 231-232