적혈구 동종면역 (Red cell alloimmunization)

• 정의

  • 동종 면역(Alloimmunization): 동종, 즉 사람 항원에 반응하여 생긴 항체의 발달로 획득한 면역

  • 적혈구 동종면역: 적혈구에 대한 동종면역. 즉, 타인의 적혈구에 반응하여 적혈구에 대한 항체가 생김.

적혈구 동종면역으로 생긴 항체에 의해 수혈 중 부작용이나 임신 중 태아 용혈성 질환이 발생할 수 있다. 본 글에서는 적혈구 동종면역에 의한 임신 중 태아 용혈성 질환에 대해 알아본다.

[1] Williams 26e, pg.352

• 기전: 태아의 특정한 적혈구 항원에 대해 산모가 항체를 가지고 있는 경우, 해당 항체가 태반을 통과하여 태아 적혈구를 공격하여 발생

• 원인 항체

  • ABO incompatibility는 ‘신생아’ 용혈성 질환의 가장 흔한 원인이지만, ABO 항원에 대한 항체는 IgM 형태로 태반을 통과하지 않아 ‘태아’에서는 심각한 용혈을 일으키지 않는다.

  • 태아 동종면역에서 가장 중요하게 여겨지는 항체는 Rh D항원에 대한 항체이다. (Minor antigen도 태아 동종 면역 질환을 일으킬 수 있는데, 위험이 높다고 알려진 항체로는 Kell antigen이 있다.)

• 검사

  • 첫 사전진찰에 산모 혈액형검사, 항체 검사(간접 쿰즈 검사) 시행
    ** 간접 쿰즈 검사는 환자의 혈청을 검사용 적혈구와 반응시킨 후 항인간글로불린을 추가하여 응집 반응을 관찰한다. 양성일 경우 적혈구에 대한 항체가 한 개 이상 혈액 내에 존재함을 의미한다. 직접 쿰즈 검사는 환자의 적혈구를 직접 항인간글로불린과 반응시켜 응집 반응을 확인한다. 양성일 경우 적혈구에 항체가 부착되어 있는 상태임을 의미한다.

  • 간접 쿰즈 검사 양성시 → 항체 종류 식별 및 농도(titer) 측정

    • 항체 titer 1:16 이상 : 태아 용혈 위험 높음

    • 항체 titer 1:16 미만 : 태아 용혈 위험 낮음

      ** 1:16이라는 수치는 항체의 종류마다, 병원마다 다른 값을 사용할 수 있음
      ** 예외적으로 Kell antigen 은 항체 농도가 중요하지 않음. 감작되기만 하면 낮은 항체 농도에서도 동종면역이 발생함

[1] Williams 26e, pg.352-353

• 기전

  • Rh (-) 산모, Rh (+) 남편 사이에서 Rh (+)인 태아를 두번째 임신하는 경우에,

  • 과거 Rh(+) 아이를 출산하며 D항원에 감작되어 Rh D 항체를 가지게 된 임산부가 두번째 Rh(+) 태아를 임신하게 되는 경우 임산부의 Rh D 항체가 태아의 적혈구를 공격하여 발생

  • 아주 드물게, 태어날 때부터 감작되어 Rh D항원을 가지고 태어나는 사람이 있기도 함(Grandmother effect). 이러할 경우 첫 임신부터 태아동종면역이 발생할 수 있음

• 진단

  • 위에서 설명한 적혈구 동종면역 검사(간접 쿰즈 검사 후 양성 시 항체 종류 식별 및 titer 측정)에서 anti-D 감작 확인시 → 배우자 혈액형, 유전형(genotype) 검사

    • DD 형 (homozygous) → 태아는 항상 Rh(+) (Rh D는 autosomal dominant 유전이다)

    • Dd 형 (heterozygous) → 태아는 Rh(+)이거나 Rh(-)일 확률 50%

  • 태아 혈액형 검사 (배우자 혈액형이 heterozygous거나 unknown인 경우 시행)

    • 양수천자, cfDNA, 제대혈채혈 (CVS는 fetomaternal hemorrhage 및 동종면역 악화 위험성으로 시행하지 않음)

• 태아 위험도 평가 (Rh (+)태아)

  • 24주까지 매달 산모의 항체 역가 반복측정, 이후에는 2주마다 한번씩 측정

  • 기준 역가 수치 (1:16) 도달할 경우 주기적 도플러 초음파 검사 (중뇌동맥 도플러)

  • 주기적 태아 초음파 검사 : 태아 수종 (hydrops fetalis) 발생 여부 확인

• 처치

  • 중뇌동맥 도플러 초음파에서 최고 수축기 혈류 속도가 1.5 MoM 이상일 경우
    또는 태아 수종이 발생할 경우
    : 중등도 이상의 태아 빈혈 시사 → 태아 혈액 검사

  • 태아 혈액 검사

    • 태아 Hct < 30%일 경우 태아 수혈 권고, 30% 이상일 경우 추적 검사
      (태아 수종이 발생할 경우 대부분 Hct < 15%으로 알려짐)

    • 태아 수혈: 34~35주 이전에 시행 (그 이후에는 수혈의 이점보다 분만이 지연되는 위험이 더 클 수 있기 때문)

  • 분만

    • 기본적으로 유도분만을 시행하나, 태아곤란을 보이는 경우 (ex. sinusoidal pattern) 제왕절개

    • 수혈이 필요 없었고 MCA-PSV ≤1.5 MoM 인 경우: 37 - 38 주 분만

    • 수혈이 필요하지 않았지만 MCA-PSV >1.5 MoM인 경우 : 35주 분만

    • 수혈을 시행한 태아: 마지막 수혈을 34~35주 전에 시행하고, 수혈 3주 후 분만

[1] William’s obstetrics 26e pg. 352-356

[2] Management of Alloimmunization During Pregnancy, ACOG Practice Bulletin No. 192 2018.

[3]Prevention of Rh D Alloimmunization, ACOG Practice Bulletin No. 181 2017.

[Routine Administration]

• 임신 제3삼분기 감작 예방: 감작되지 않은 Rh(-) 임산부에서 임신 28주차에 다시 한번 항체검사를 시행하고, RhoGAM (anti-D immunoglobulin) 투여
  (임신 3분기에 asymptomatic fetal–maternal hemorrhage에 의해 alloimmunization이 생길 수가 있는데 이를 예방)

• 분만시 감작 예방: 감작되지 않은 Rh(-) 임산부가 신생아를 분만했을 때 신생아 혈액형 검사를 시행하여 Rh(+)로 확인되면 분만 후 72시간 이내에 RhoGAM (anti-D immunoglobulin)을 투여
  (delivery 과정에서 생기는 fetal-maternal hemorrhage에 의해 alloimmunization이 생기는 것을 예방)

  • 출산 직후 RhoGAM 투여가 없었다면, 이 사실을 발견하는 즉시 RhoGAM 투여
    (분만 후 28일까지는 보호 효과가 있음)

[Potential Sensitizing Event가 발생한 경우]

Routine administration과는 별개로, 아래와 같은 Potential Sensitizing Event가 발생한 경우 72시간 이내에 RhoGAM 투여

• Pregnancy Loss: 유산, 자궁외임신, 태아 사망

• Procedures: 양수천자/융모막융모검사/태아혈액검사, 포상기태 긁어냄술

• Other: 산전 출혈(절박 유산 포함), 분만(질식분만, 제왕절개), 태아외회전, 태반조기박리, 임신 중 복부 외상

  

[그 외]

• Rh - 여성은 혈소판 수혈을 받거나 plasmapheresis를 시행하는 경우 감작 위험이 있어 RhoGAM 투여가 권고

참고) 2023 PE 산부인과 8번 질문 - 임신 15주에도 Rhogam 투여의 적응증이 되나요?

[1] William’s obstetrics 26e pg. 354, 356-357

[2] Management of Alloimmunization During Pregnancy, ACOG Practice Bulletin No. 192 2018.

[3]Prevention of Rh D Alloimmunization, ACOG Practice Bulletin No. 181 2017.