골반장기 탈출증 (Pelvic Organ Prolapse, POP)

• 정의: 골반저근육의 약화로 골반 장기가 질을 통해 탈출되는 질환

• 위험 요인: 출산력, 나이/폐경, 복압 증가

• 분류

  • Anterior prolapse: 방광류 (cystocele)

  • Apical prolapse: 자궁탈출증(uterine prolapse), 질원개 탈출 (vaginal vault prolapse)
    ** 질원개탈출증(vaginal vault prolapse) = 전자궁절제술 후 질원개가 질강을 통해 탈출하는 것

  • Posterior prolapse: 직장류 (rectocele)

• 중증도 평가 (POP-Q scoring system)

  

  • Stage 1: 탈출증의 말단부가 처녀막면의 1cm 이상 상방에 위치

  • Stage 2: 탈출증의 말단부가 처녀막면의 상방 1cm와 하방 1cm 사이에 위치

  • Stage 3: 탈출증의 말단부가 처녀막면의 하방 1cm 아래에 위치하나 (질길이 -2cm)보다는 덜 탈출됨

  • Stage 4: 질의 완전 외번. 탈출증의 말단부가 (전체 질길이-2cm)보다 더 탈출됨

• 치료

  • 생활습관 교정, 골반 저근 운동
    → 처녀막면 하방 1cm보다 위일 경우 우선 시도. (stage 1~2)

    (처녀막면 밖으로의 탈출이 없다면 진행을 막고 증상을 개선하는데 효과적이나, 처녀막면 밖으로 탈출이 된 경우 효과가 떨어짐.)

  • 수술적 치료

    → 생활습관 교정/골반 저근 운동이 실패했거나 처녀막면 하방 1cm보다 아래(stage 3~4)

    • Anterior prolapse : 전방 질 봉합술 (anterior colporrhaphy)

    • Apical prolapse :

      • 질식 자궁 절제술 + 필요시 전후방 질 봉합술

      • 질 첨부 지지술 : 자궁탈출이 있는 경우엔 자궁절제술 만으로는 충분하지 않으며 질첨부지지술을 시행해야 재발을 방지할 수 있다. **2024 KMLE 2교시 77번

        • 종류: 천골질고정술(sacrocolpopexy), 자궁천골인대 고정술(uterosacral ligament suspension), 엉치가시인대 고정술(sacrospinous fixation)

    • Posterior prolapse : 후방 질 봉합술 (posterior colporrhaphy)

    ** 질식메쉬수술 (Transvaginal mesh) : 장기적 안전성 및 이점이 떨어져 더이상 사용되지 않음

  • 페사리 (pessary)
    → Stage 1~4 모두 가능. 수술을 원치 않거나 동반 질환으로 수술을 받기 어려운 경우.

    ** 페사리 삽입의 금기 - 골반 염증, 골반 유착/자궁내막증, 질암, 감염, fistula, compliance가 떨어지거나 follow up이 어려운 환자

  • 질폐쇄술 (Le Fort Colpocleisis): 질강을 폐쇄시킴으로써 성생활을 지속할 수 없는 단점이 있으나, 수술에 소요되는 시간이 짧고 출혈량이 많지 않음

    • 수술적 치료를 고려하는 환자 중 자궁절제를 원하지 않는 경우

    • 기저질환이 많고 더이상 성생활을 하지 않는 환자 중 페사리 치료에도 효과가 없거나 페사리의 금기인 경우

      
      

• 복압성 요실금이 동반된 골반장기탈출증

  • 골반장기탈출 교정 수술을 시행하기 전 모든 환자들은 요실금에 대한 평가가 필요

  • 복압성 요실금이 동반된 경우, 탈출 교정 수술과 함께 복압성 요실금에 대한 수술을 시행하는 것이 권고됨. 복부 수술을 한다면 Burch procedure를 시행하고, 질식 수술을 시행한다면 개별화된 치료 선택

    

    
    

[1] 부인과학 6판 pg. 1106-1111

[2] Pelvic Organ Prolapse : ACOG Practice Bulletin No.214, pg. e237-e238

[3] Berek & Novak’s Gynecology, 16e. pg. 1762, 1765-1768, 1792-1793

[4] Summary: 2021 International Consultation on Incontinence Evidence-Based Surgical Pathway for Pelvic Organ Prolapse, Surgery for Pelvic Organ Prolapse and Bladder Function

• Ring pessary : Stage 1, 2의 경도 탈출증에서 사용하는 페사리로, 환자 스스로 삽입/제거가 용이하며, 사용시 성생활을 유지할 수 있음

• Space occupying pessary : Stage 3,4 의 진행된 탈출증에서 사용하는 페사리.

  • Gellhorn pessary: 가장 전통적으로 쓰이는데, 6-8주간 거치할 수 있으며, 환자 스스로 제거하거나 삽입하기 어려워 주기적으로 내원하여 관리를 받아야함. 성생활이 불가능하여 sexually inactive 한 환자에서 고려.

  • Cube pessary : 매일 제거하고 세척하는 과정이 필요하여 환자 혼자 매일 관리할 수 있어야함. 성생활 유지가 가능.