자궁경부 상피내 종양 (CIN, Cervical Intraepithelial Neoplasia)

• 정의: 자궁 경부 상피에 국한하여 암세포로 변화되고 있는 중간 단계의 이형(dysplastic) 세포들이 존재하는 경우

• 의의: 전암병변에 해당

• 원인: HPV 감염 (HPV 16, 18 등이 암을 유발할 수 있는 고위험 바이러스)

• 기전: HPV 감염은 상피세포층(epithelial cell)의 기저세포(basal cell)에 감염되어 복제를 시작하고, 감염된 세포는 표피층으로 이동하면서 분화된다. 감염은 대부분 일과성으로 12-24개월 이내 자연 소실되지만, 감염이 지속되는 경우 CIN을 거쳐 침윤성 자궁경부암으로 발전할 수 있다.

• 호발 위치: Transformation zone

  자궁 경부는 여성이 성장을 하며서 안쪽이 외번(eversion)되는데, 이에 따라 자궁 경부 안쪽에 위치한 원주상피세포(columnar epithelium)들이 편평상피세포(squamocolumnar epithelium)으로 화생(metaplasia)를 일으키게 된다. 이 변환이 활발하게 일어나는 transformation zone에서 이형성증이 발생할 가능성이 더욱 높아진다.

• 분류

  

  • Cytology에 따른 분류

    • 편평세포의 이상: ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, squamous cell carcinoma

    • 선세포의 이상: AGC, AGC-favour neoplastic, AIS, adenocarcinoma

  • Histology에 따른 분류: 자궁 경부 상피층 중 이형 세포가 차지하고 있는 두께를 기준으로 CIN1, CIN2, CIN3를 분류한다. 대개 CIN1이면 LSIL, CIN2-3이면 HSIL로 결과가 나타나게 된다.

    • CIN1: basal layer ~ 1/3 epithelium

    • CIN2: basal layer ~ 2/3 epithelium

    • CIN3: basal layer ~ 3/3 epithelium

      • Carcinoma in situ (CIS) : 최상위 상피층까지 이형성 세포가 차지한 경우

    • invasive carcinoma(자궁 경부암): 기저막을 뚫고 자궁 경부 기질내로 이형성 세포가 침범한 경우

    
    

[1] 부인과학 6판, pg. 366-379

CIN과 자궁경부암을 선별하기 위해 자궁 경부 세포진 검사를 일차 선별검사로 사용한다.

자궁 경부 세포진 검사 결과에 따라 필요한 경우 질확대경 검사(colposcopy)를 시행하고, 질확대경 검사 상 비정상 소견이 보일 경우 자궁 경부 조직검사를 시행하게 된다.

Pap smear 결과에 따른 처치를 명료하게 정리한 표이다. 같은 색끼리는 처치가 유사하다.
그림의 모양과 색깔, 위치를 외우면 보다 쉽게 암기할 수 있다.

• Pap smear 정상, HPV 양성: 아래 중 선택

  • HPV DNA typing 시행

    • 16 또는 18 양성 : 질확대경검사

    • 16, 18 모두 음성 : 12개월 후 pap, HPV 재검

  • 1년 후 pap smear & HPV 검사 재검 (cotesting)

• ASC-US: 아래 중 선택

  • HPV 검사 → 양성 시 질확대경 검사

  • 6개월 후 pap 재검

    • 결과 ASC-US 이상이면 질확대경 검사

    • 결과 음성이면 6개월 후 pap smear 재검 → 2회 연속 음성이면 routine screening 복귀

• LSIL: 질확대경검사 (단, cotest를 한 경우 HPV 음성이라면 12개월 후 cotest 재검)

  • Satisfactory colposcopy (SCJ가 전부 보이고, 병변이 있다면 그 margin도 전부 확인됨)

    → 조직검사 (CIN1: 추적관찰, CIN2+: conization)

  • Unsatisfactory colposcopy (SCJ가 일부 보이지 않거나, 병변의 margin이 일부 보이지 않음) or 병변 보이지 않음
    → ECC 고려, 임산부 제외 (CIN1: 추적관찰, CIN2+ conization)

  • 2년 이상 LSIL이 지속되는 경우 → 추적관찰 or 자궁경부 소작 or 자궁경부 절제

• ASC-H: 질확대경검사

  • Satisfactory, 병변 보임 → 자궁경부 조직검사 시행

  • Satisfactory, 병변 보이지 않음 → 자궁경관 긁어냄술

    → CIN1 : 6개월 간격 재검 or 세포검사/조직검사/colposcopy 재판독

    → CIN 2+: conization

  • Unsatisfactory → 진단적 conization 시행.

• HSIL: Conization 또는 질확대경검사

  • Satisfactory, 병변 보임 → 자궁경부 조직검사 시행

  • Satisfactory, 병변 보이지 않음 → 자궁경관 긁어냄술

    → CIN 1: Diagnostic conization vs 12M 병합검사 (satisfactory & ECC negative 경우만) vs 결과 다시 검토
    → CIN 2+ : conization

  • Unsatisfactory → 진단적 conization 시행

• AGC: 질확대경검사 + 자궁경관 긁어냄술 (ECC) + 자궁내막생검**

  **EMB의 적응증
  → 35세 이상의 모든 환자
  → 35세 미만의 환자 중 자궁내막암 위험인자 (비만, PCOS, tamoxifen투여, 불임, 무배란, 대장암/자궁내막암의 가족력)가 있거나 비정상 자궁 출혈이 있거나 비정형세포가 관찰되는 경우

  위 적응증에 해당하지 않는다면 자궁내막생검을 생략할 수 있음

  • 모두 음성 → AGC-NOS라면 6-12개월 후 병합검사, AGC favor neoplasia라면 LEEP/Conization 고려

  • CIN 1 (satisfactory colposcopy) & ECC 음성 → 6개월 간격 병합검사

  • CIN 2+ → conization

[1] 2021 자궁경부암 조기검진을 위한 진료 권고안, pg.2-20

과거에는 knife로 conization을 시행했으나, 최근에는 전기 loop를 이용하여 conization을 시행할 수 있는데 이를 LEEP(loop electroxcisionsurgical procedure, 루프형 환상투열절제술)이라고 한다.

[적응증]

• 질확대경검사 과정이 불만족스러운 경우 (= Unsatisfactory = transitional zone, SC junction이 보이지 않음)

• 가장 고등급 병변이 질확대경으로 보이는 범위를 넘어 자궁 경관 상부에 있는 경우

• ECC 결과가 비정상적 (CIN2 이상)이거나 결정하기 어려운 경우

• AIS (adenocarcinoma in situ) 가 의심되는 경우

• microinvasive cancer가 의심되는 경우

• 세포검사와 조직생검의 결과에 심한 차이가 나타나는 경우 (ex. HSIL → CIN 1이하)

[결과]

• CIN1 with margin (±) or CIN 2/3 & margin (-)
  : 6~12M 사이 cytology & HPV testing → 음성시 routine screening 복귀 / 하나라도 양성이면 colposcopy

• CIN 2/3 & margin (+)
  : 6M cytology 우선 권고 / conization 재시행 or hysterectomy 시행 가능

• AIS 진단: 경과관찰 또는 자궁절제술(*가임력 보존이 필요없을 경우. 자궁경부암 단원 참고)

• 침윤성 자궁경부암 진단: 자궁경부암 stage 에 따른 치료 권고. 자궁경부암 단원 참고

[1] 부인과학 6판. pg. 380

[2] 2021 자궁경부암 조기검진을 위한 진료 권고안, pg.2-20

• Koilocyte (원반 세포)

  HPV에 감염된 세포가 나타내는 특징적인 모양으로, 핵 주위에 투명한 (halo)를 보인다.

  주위 정상 상피세포에서는 halo가 보이지 않고, 핵 크기도 더 작은 것을 볼 수 있다.

  

• Pap smear의 판독

  • 정상적인 pap smear에서는 superficial/intermediate cell (squamous cell)과 parabasal cell 이 혼합되어 보인다.

  • LSIL, HSIL로 진행할 수록 nucleus/cytoplasm ratio가 증가한다.

[1] Atlas of Colposcopy: Principles and Practice (WHO)

임신 중엔 필요시 Pap smear, 질확대경 검사 및 조직검사를 시행할 수 있다. ECC는 금기에 해당하며, conization은 microinvasive tumor를 제외하고 가능하다면 피하는 것이 좋다.

• Pap smear 결과에 따른 처치

  • ASCUS : 비 임신시와 동일, 단 Colposcopy를 분만 6주 후로 연기 가능

  • LSIL : 바로 Colposcopy 또는 분만 6주 후 Colposcopy

  • HSIL : 바로 Colposcopy 시행

  ** ECC는 임산부에서 시행 금기

• Bx 결과에 따른 처치

  • CIN1 : 분만 후 4~6주 후 pap smear로 단순 추적관찰

  • CIN2, 3, AIS : 12주 이상 간격으로 Pap smear / Colposcopy / HPV testing 재검사 또는 분만 6주 후 재평가

  • invasive cancer 의심 : 자궁경부 원추절제술 시행

[1] 부인암 진료 권고안 4.0 pg.20

[2] Williams Obstetrics, 26e. pg. 1164-1166