대동맥판막 협착 (AS, Aortic Stenosis)

• 정의: 대동맥판막 입구가 좁아지는 질환

• 원인: 퇴행성 석회화 (m/c), congenital (bicuspid/unicuspid), Rheumatic fever, radiation

• 증상

  • 대부분 무증상 (판막 면적이 1cm² 수준이 될 때까지 임상 증상이 없음)

  • 3 Cardinal symptoms: Dyspnea on exertion, angina, syncope
    → 증상이 있다는 것은 진행된 질환을 시사하는 주요한 소견

• 신체진찰/검사실 검사

  • 심잡음: 우측 2^nd ICS 수축기 심잡음, 목으로 방사

  • carotid artery pulse: pulsus parvus et tardus (약하고 느린 맥박)

  • EKG: 대개 LVH가 동반되는 경우가 많음

  • 심도자술 소견: 루틴하게 시행하지는 않고, 임상양상과 비침습적 검사의 차이를 보이는 경우 진단에 도움이 됨. 수축기에 LV pressure가 Aorta의 pressure보다 현저히 증가하는 소견

    
    

    

• 중증도 평가 : 심초음파

  • 판막면적 (≤1cm²이면 중증)

  • Vmax ( ≥4m/s이면 중증)

  • 평균 압력차 ( ≥ 40mmHg 이상이면 중증)

• 치료

  • moderate AS(최대속력 < 4 and 평균압력차 < 40 and 면적 > 1): 약물치료

    • 운동 회피, 심부전 약물 (Betablocker, ACEi), NTG (흉통 조절), Statin (ASCVD 예방) 등

  • severe AS(최대속력 ≥ 4 or 평균압력차 ≥ 40 or 판막면적 ≤ 1)

    • 유증상 → AVR 필요

    • 무증상 → 다음 기준 중 하나를 만족할 경우 AVR 시행

      -Vmax ≥ 5m/s
      -BNP > 정상치의 3배
      -질환 진행이 빠른 경우 (Vmax의 증가가 0.3/yr 이상인 경우)
      -EF < 50%
      -다른 이유로 심장 수술이 필요한 경우 (ie. aortic root aneurysm 직경이 4.5~5cm 초과**)
      -Excercise treadmill test 중 혈압 감소가 나타나거나 excercise capasity가 감소한 경우

      **일반적으로 aortic aneurysm은 직경이 5.5cm을 초과해야 수술의 적응증이 되지만, AS에 동반된 aortic root aneurysm은 4.5cm부터 수술의 적응증이 된다.

    • 나머지: 약물치료

[1] 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease, pg.e94~e95

[2] Harrison 21e. pg. 1978-1984

대동맥판막 치환술 (AVR)에는 2가지 방식이 있다. 국시에서는 선지로만 등장하고 2가지 방식중에서 고르는 문제는 없다. 선지용으로만 알아두자

대동맥판 치환에는 2가지 인공 판막을 사용할 수 있다. 기계판막 (Mechanical valve)과 조직판막 (prosthetic valve)중 환자의 나이나 성별 및 상태에 따라 적절히 선택하게 된다. 기계판막은 내구성이 좋고 반영구적으로 사용할 수 있지만 혈전위험이 높아 평생 warfarin을 복용해야하는 반면, 조직판막의 경우엔 warfarin 복용이 필수적이지 않지만 내구성이 떨어져 10년 후쯤에는 30%가량에서 판막을 다시 대체하게 된다.

따라서 고령의 환자이거나 warfarin 복용이 금기라면 조직판막을 선택하게 되고, 젊고 (기대연령이 많이 남은) warfarin 복용이 가능한 환자에서는 기계판막을 우선적으로 선택하게 된다.

수술 방법을 선택할 때는 판막의 종류와 환자의 나이를 우선적으로 고려하게 된다.

기계판막의 경우엔 수술적 대동맥판 치환 (SAVR)을 시행하게 되며, 조직판막은 수술적 치환과 경피적 시술 중 선택이 가능하다. 전통적인 치료 방식은 SAVR이었고, TAVI는 비교적 최근 개발된 방식으로, 개흉술의 위험이 높은 고령 환자들에서 우선적으로 고려한다. 65세 이상의 환자에서 합병증, 사망률, 재원기간 등을 크게 개선시킨 시술이다.

나이에 따른 수술 방식은 아래 그림과 같이 결정하나, 65세 미만의 젊은 환자에서도 TAVI 시술의 우월성을 증명하려는 연구가 진행중이다.

[1] 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease, pg.e100

• Doppler: Brightest한 부분으로 읽으면 된다. 기계가 AV max를 더 측정할 수 있지만(이 경우 5.15m/s) main contour로 봐야 한다. 곧 Brightest한 contour로 읽어야 한다.

[1] 123 sonography - Common mistakes - Aortic stenosis