결장, 직장 손상

• 손상의 종류

  • 관통성 손상

  • 둔상 → 혈종, serosal tear, 천공

• 손상 정도 확인

  • 둔상에서의 Destructive injury : 결장 둘레의 50% 이상의 serosal tear, full thickness perforation, mesenteric devascularization

  • 관통상에서의 Destructive injury : 결장 둘레의 50% 이상의 손상, 완전 절단(complete transection), devascularized segments의 존재

  • Nondestructive injury : destructive injury보다 경한 손상

• 처치

  • Nondestructive injury: 일차봉합술

  • Destructive injury, healthy patient: 장 절제 및 문합

  • Destructive injury, comorbid patient, unstable/require significant resuscitation: 장 절제 및 장루 형성

    ** Destructive injury가 발견된 환자 중, 6팩 이상의 적혈구 수혈을 받고 동반된 기저질환이 많은 환자일수록 문합부 누출위험도가 높다.
    ** 최근 WTA 가이드라인에서는, 쇼크가 지속되는 환자, 다른 복강내 손상(췌장, genitourinary injury)이 동반된 경우, 만성질환/면역결핍질환 환자, perfusion이 저하된 경우, 근막 봉합이 불가능한 환자에서는 장루 형성을 우선 제안하였다.
    ** Damage control surgery를 시행하는 불안정한 환자라면 destructive injury 부위는 바로 절제하지만, 즉각적인 문합은 피하는 것이좋고, 두번째 수술을 시행할 때 delayed primary repair 또는 장루 형성을 시행한다.

  위 기준은 blunt injury, penetrating injury 모두에서 적용 가능하며, 복강 내 오염 정도와는 무관하게 적용된다.

[1] Sabiston 21e, pg. 422

[2] Management of colorectal injuries: A Western Trauma Association critical decisions algorithm, J Trauma Acute Care Surg Volume 85, Number 5. 2018

• 손상 정도

  • Destructive: 직장 둘레의 25% 이상의 손상

  • Nondestructive: 직장 둘레의 25% 미만의 손상

• 처치

  • Destructive Rectal injury : 장루 형성 (loop ileostomy 또는 colostomy) ± presacral drainage

  • Nondestructive injury : 봉합이 가능하다면 시행 ± 장루

  • 쇼크가 지속되는 환자, 다량 수혈을 받은 환자, 다른 복강내 손상(췌장, genitourinary injury)이 동반, 만성질환/면역결핍질환: 장루 형성

[1] Sabiston 21e, pg. 423

[2] Management of colorectal injuries: A Western Trauma Association critical decisions algorithm, J Trauma Acute Care Surg Volume 85, Number 5. 2018