뱀 물림

[뱀 교상의 증상]

• 국소증상: 통증, 발적, 부종, 압통 및 근육괴사가 교상 부위에서 시작되며 뱀독이 림프관을 따라 전파

• 전신증상

  • 출혈독: 소모성 응고장애(DIC)를 유발하므로 PT/aPTT연장, D-dimer/FDP 상승, fibrinogen 감소 등의 혈액학적 소견이 나타나면서 잇몸, 위장관, 두개내 출혈 등의 전신 출혈증상이 발생

  • 신경독: 신경독은 presynaptic 또는 post synaptic receptor에 작용하여 근육반사 저하, 근육 마비, 호흡저하 및 신경성 쇼크를 유발

  ** 우리나라 독사의 경우 대부분이 살모사과로 출혈독을 가지고 있고 신경독은 드물다. 미국의 경우엔 coral snake과 같은 cobra 과가 흔하며, 신경독을 가지고 있는데 신경독은 국소 조직 손상을 일으키지 않는다.
  ** 우리나라의 전체 뱀 중 25% 가량이 독사에 해당하며, 물렸다고 해도 실제로 독이 주입되지 않은 dry bite일 가능성이 20% 정도이다.

[현장조치]

• 현장 안전 확보

• 상처 세척 및 심장 높이(neutral position)까지 상처부위를 올리고 부목 고정

• 상처부위보다 위에 옷가지나 밴드 등을 너무 압박되지 않도록 묶어 superficial한 정맥혈류와 림프액은 차단하되, 동맥혈류는 방해받지 않도록 함 (손가락이 1-2개 이상 들어가는 정도)

  ** 산호뱀(coral snake)과 같은 신경독만 있는 뱀은 국소 조직 손상을 일으키지 않으며 압박붕대와 부목고정을 시행한다.

• x-cut aspiration, 냉찜질, 토니켓, 상처 압박, 전기충격치료는 권고되지 않음
  

[병원조치]

• 상처부위를 표시하고, 15분 간격으로 교상 부위를 확인하여 병변 진행을 확인

• 6-8시간동안 사독에 의한 국소/전신 증상이 나타나는지 확인이 필요
  ** 산호뱀 (coral snake)은 강력한 신경독을 가지고 있어 24시간 관찰이 필요하지만, 주로 북아메리카와 남아메리카에 서식하므로 우리나라에서는 고려하지 않는다.

• 심장보다 위로 상처부위를 높임

• 파상풍 예방접종

• 통증조절: 아세트아미노펜, 코데인 (aspirin, NSAID 금기)

• 예방적 항생제는 대체로 권고되지 않으나, 물린 부위를 절개하거나 흡입한 경우 투여

• 상처 중등도 평가

  • grade 0: 교상 자국이 있고 국소 부종이 있지만 출혈반의 크기가 2.5cm 미만, 통증과 압통은 경미하고 전신증상은 없음

  • grade 1: 교상 자국이 있고, 교상 직후 통증이 있었던 환자. 부종과 발적의 크기가 5-15cm이고 전신증상은 없음

  • grade 2: 교상 자국이 있고, 교상 직후 극심한 통증이 있으며, 부종과 발적의 크기가 15-40cm이고 경미한 전신증상이나 비정상 검사실 소견 확인

  • grade 3: 교상 자국이 있고, 극심한 통증과 부종,발적의 크기가 40cm을 초과. 점상출혈과 물집이 동반. 중등도 전신증상 (출혈 또는 DIC)이 있고 비정상 검사실 소견 확인

  • grade 4: 여러곳의 교상 자국이 있으면서 혼수, 쇼크, 출혈, DIC, 마비 등의 중증 전신증상이 동반

• 항뱀독소 투여

  • 적응증

    1. 내원 시 중등도 이상의 국소증상이나 전신증상이 보이는 경우 (grade II이상)

    2. 증상/징후가 진행하는 환자 → 통증, 출혈반, 부종 등이 증가하거나, 혈액검사 소견이 악화되거나, 혈역학적으로 불안정하거나 의식이 저하되는 환자

  • 중독증상이 더이상 진행되지 않을 때까지 4-6 vial을 반복 투여하고, 진행이 멈추면 6,12,18시간째 유지 용량(2-vial)을 추가 투여

  • 주의사항: 아나필락시스 위험이 높아 사용 전 환자에게 꼭 고지해야 하며, 응급상황에 대비되어있어야함. serum sickness도 드물게 발생할 수 있음

• 수혈: 충분한 항뱀독소 투여 후에도 응고장애가 교정되지 않을 경우 필요한 혈액제제 수혈을 고려

• 근막절개 (fasciotomy)

  • 손가락이나 손을 물린 경우 구획증후군이 발생할 위험이 높으며, 반복적인 검사가 필요

  • 예방적 근막절개는 시행하지 않음

  • 구획증후군이 의심된다면 구획압을 측정 → 30mmHg 을 초과한다면 만니톨 및 추가 항뱀독소 투여 → 이후에도 구획압이 높게 측정된다면 근막절개 고려
    ** 뱀독에 의한 compartment syndrome은 일반적인 compartment syndrome의 치료와는 달리 고유(unique)한 치료법을 갖는다. 일반적인 compartment syndrome과 달리 바로 근막 절개를 시행하지는 않는데, 1) Fasciotomy를 1st line으로 진행한다고 해서 outcome이 나아진다는 data가 없으며, 2) fasciotomy 없이 antivenom administration만으로도 tissue pressure 감소를 기대하는 것이 가능하기 때문이다.

[1] Sabiston 21e. pg. 507-510

[2] Tintinalli 9e. pg. 1358-1361